In onze zoektocht naar verschillende bronnen, valt ons één ding heel duidelijk op. Namelijk over het bestaan van ADHD zijn we het allemaal eens maar over de behandeling en de omgang met deze kinderen zijn we het met zijn allen niet zo eens. Er bestaan hier dan ook ontzettend veel verschillende meningen over. Gezien het feit dat wij in deze casestudy uitgaan van een verlegenheidonderzoek, hebben we er dan ook voor gekozen om verschillende meningen en ook oplossingen in dit theoretische kader te beschrijven. We starten allereerst met een korte beschrijvingen van wat ADHD is, het noemen van de criteria en eindigen met een stuk over de diverse behandelingen.

 Van Lieshout (2009, pagina 183) zegt hierover: 

“ADHD is een afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Kinderen met ADHD hebben aandachts- en concentratieproblemen en zijn impulsief en overbeweeglijk. Zij vertonen dynamisch en grillig gedrag. ADHD is een neurobiologische stoornis, een ontwikkelingsstoornis van het remsysteem”

Er zijn ook een aantal statistische gegevens bekend over ADHD (inclusief ADD). Hierover zegt Greenspan (2010, pagina 9) dat ruim 8% van alle kinderen deze stoornis heeft. In Nederland heeft 2 tot 4 % van de schoolgaande kinderen tot 14 jaar ADHD, van de Nederlandse bevolking in de leeftijd  van 18 tot 44 jaar heeft 2,9% ooit in het leven ADHD gehad. 

Een Amerikaanse vereniging van psychiaters stelt een lijst op met gedragskenmerken. Deze lijst wordt DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual IV) genoemd en omschrijft aan welke kenmerken een kind moet voldoen om de diagnose ADHD te kunnen stellen. Ondanks de duidelijke kenmerken blijft het toch erg lastig om bij iemand ADHD te diagnosticeren. Dit wordt dan ook overgelaten aan verschillende soorten medici. Denk aan kinderpsychiaters, kinderartsen en orthopedagogen. Binnen dit theoretisch kader is het van belang om onderscheid te maken tussen ADD en ADHD. De H staat voor Hyperactiviteit. Onderstaand een lijst met criteria die nodig zijn om de diagnose ADHD te stellen volgens Jongerden, (2002, pagina 17,18)

Het kind:

-       Let vaak niet op details of maakt slordigheidfouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten;

-       Heeft vaak moeite om de aandacht bij een taak of spel te houden;

-       Lijkt vaak niet te luisteren wanneer tegen hem/haar wordt gesproken;

-       Heeft vaak moeite met instructies volledig te volgen en maakt schoolwerk, taken of verplichtingen niet af;

-       Heeft vaak moeite om taken en bezigheden te organiseren (slechte planning);

-       Heeft geen zin of ontloopt taken die een langdurige mentale inzet vragen (denk bijvoorbeeld aan het maken van huiswerk);

-       Raakt vaak spullen kwijt die voor schoolse taken of speelse bezigheden nodig zijn;

-       Wordt snel en gemakkelijk door uitwendige prikkels afgeleid;

-       Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden;

Bovenstaande punten diagnosticeren een kind als ADD en onderstaande punten zijn bedoeld om de H van hyperactivity te kunnen bepalen zodat de diagnose ADHD gesteld kan worden.

-       Kan handen of voeten niet stilhouden of wiebelt dikwijls op zijn/haar stoel;

-       Staat dikwijls ineens op in situaties waarin dit niet wordt verwacht (bijvoorbeeld tijdens het eten of in de klas);

-       Rent vaak rond en/of klautert overal in;

-       Komt moeilijk tot rustig spelen;

-       Is almaar bezig, draaft maar door;

-       Praat vaak aan een stuk door;

-       Roept het antwoord voordat de vraag af is;

-       Valt anderen vaak in de rede, verstoort hun spel of dringt zich op;

-       Kan moeilijk op zijn/haar beurt wachten.

Terugkomend op het feit dat het diagnosticeren van deze kinderen als lastig ondervonden wordt, vat Jongerden (2002, pagina 19) dit als volgt samen:

“Omdat een kind aan minimaal zes van de negen criteria moet voldoen om het te diagnosticeren als ADHD, wordt het lastig indien bepaalde kenmerken onopvallend zijn (in vergelijking met anderen) of omdat deze gecombineerd tot uiting komen. Omdat je geen blauwdruk van een mens kan maken, kan soms het kenmerk wel aanwezig zijn maar niet de precieze uitwerking hebben zoals aangegeven wordt in de lijst DSM IV” Ook geeft Jongerden aan dat er naast ADHD meestal ook sprake is van een andere diagnose. Dit noemen ze co-morbiditeit. Co-morbiditeit wordt ook wel eens nevendiagnose genoemd. Dit heeft als nadeel dat  het zo kan zijn dat de ene diagnose overheerst en de andere over het hoofd gezien wordt.  

Na deze korte beschrijving, het noemen van de criteria en de uitleg van het komen tot een diagnose van ADHD, wil ik graag terugkomen op het eerder genoemde fenomeen dat er heel verschillend gedacht wordt over de behandeling van ADHD. 

Volgens Greenspan (2010, pagina 18,19 en 20) zijn er zeven hoofddoelen te benoemen, dit noemt hij een allround interventie, om ADHD te behandelen.  Een aantal hiervan zal ik kort toelichten. Eén daarvan is het verbeteren van de motoriek door aandacht te besteden aan het  bewegingsgevoel,  de beweging en coördinatie. Integratie van de linker en rechterlichaamshelft bevordert om het zenuwstelsel van het lichaam onder controle te houden. Een andere is de reactie van het kind afstemmen op de prikkels. Bekijk welke prikkels de overactiviteit stimuleren en probeer deze dan vervolgens zoveel mogelijk weg te nemen zodat de overactiviteit niet plaatsvindt.

Het opbouwen van zelfvertrouwen is ook een van de zeven hoofddoelen. Doordat deze kinderen niet in staat zijn hun aandacht niveau te sturen kan angst ontstaan voor bijvoorbeeld een werkstuk of huiswerk. De reactie van deze kinderen op angst is om nog sneller afgeleid te raken van het werk om deze angst uit de weg te gaan. Als je bouwt aan zelfvertrouwen bij deze kinderen kan dit leiden tot afname van de angst waardoor zij minder gedrag vertonen die het onderwerp uit de weg gaan.

Daar waar Greenspan het zoekt in een allround interventie, daar zoekt Jongerden de behandeling in voeding en massage. Deze behandeling zou volgens hem veel resultaat opleveren. Om een aantal voorbeelden aan te halen die te maken hebben met voeding heeft hij een lijst opgesteld met aanbevolen en niet aanbevolen voedingsmiddelen. Aanbevolen zij bijvoorbeeld gerechten met graag, peulvruchten, koolsoorten, noten en lijnzaadolie. Daarnaast geeft hij aan dat vitamine B een gunstig effect hebben op de zenuwen en hersenen wat onder meer een verbeterde concentratie zou opleveren. Op zijn lijst van niet aanbevolen voedingsmiddelen staan onder andere witte suiker, varkensvlees, frisdranken en gefrituurd voedsel. Hij baseert zijn voedingsmiddelentheorie op een oud romeinse spreuk “mens sana in corpore sano”, wat betekent een gezonde geest in een gezond lichaam. Hij  benadrukt hier de wederkerigheid van lichaam en geest.

In zijn boek geeft hij ook duidelijk een uitgebreide omschrijving van hoe om te gaan met massages. Hij baseert zijn massages op het feit dat er een duidelijk verband is tussen lichamelijke, mentale en andere symptomen op het totaal functioneren. Met deze massages kan een disbalans in kaart worden gebracht en eventueel verholpen worden.

De volgende bron heb ik niet gebruikt om mijn theoretisch kader te ondersteunen maar wil ik wel graag noemen in het kader van de verschillende behandelingen. De titel van dit boek is “Hoe voorkom je ADHD? Door de diagnose niet te stellen” Zonder verder in te gaan op de inhoud van het boek, denk ik dat de titel al genoeg zegt over de grote lijnen van haar behandeling.

Baert (2002, pagina 45 – 48) beschrijft zijn behandeling als een transactioneel werken: een gefaseerde zorglijn.  Het kind en de omgeving beïnvloeden elkaar. Dit gebeurt in context waarbij de school, de opvoeding en de vrije tijd in verbinding met elkaar staan. Hij beschrijft drie verschillende gedragstherapieën die in drie fasen doorlopen zouden moeten worden. Fase 1 is de meditatietherapie waarbij de ouders en de school centraal staan in het observeren van het gedrag van de leerling. Belangrijk hierbij is dat de ouders en de leerkrachten goed bekend zijn met de kenmerken van ADHD. Hierna moeten zij beide een eigen stijl bedenken die past bij het gedrag van het kind. Fase 2 is de combinatie van meditatietherapie en individuele therapie. Hierin blijft de meditatietherapie hetzelfde. Uit de meditatietherapie komen leerdoelen en opdrachten voor het kind. Bedoeling van de leerdoelen en opdrachten is om het probleemoplossend vermogen te verhogen zodat het kind zichzelf zou kunnen helpen in bepaalde situaties, uiteraard met hulp van ouders en school. Fase 3 kenmerkt zich door het leren uitvoeren van taken in de drie verschillende domeinen. Deze domeinen zijn school, thuis en de vrije tijd. Hij probeert dan in de drie verschillende domeinen zo optimaal en zelfstandig zijn taken uit te voeren.

Ondanks al deze verschillende meningen zijn er toch een tweetal punten te noemen die overeenkomen. Dit is het vermijden van medicatie en/of zeer kort gebruiken. Ten tweede geldt voor elk van de gekozen behandelingen dat het ten alle tijden van belang is om structuur te bieden. Van het bieden van deze structuur, zowel thuis als op school, zal ik hieronder een aantal voorbeelden noemen uit verschillende bronnen.  Al deze verschillende auteurs spreken over structuur. Maar wat is dit dan concreet ? Regels en consequentheid zijn de basis van structuur.

Jongerden (2002, pagina 51) zegt hier het volgende over: “het aanbrengen van structuur is van groot belang. De structuren die u aanbrengt scheppen orde en duidelijkheid. Ze stellen grenzen aan vrijheid en geven regels voor het gedrag van uw kind. Als u zorgt voor structuur brengt u uw kind basale zorg voor zichzelf en anderen bij. Bij het aanbrengen van structuur moet u aan de volgende zaken denken. Punt 1, zorg voor een rustige en stabiele leefomgeving. Punt 2, ordening aanbrengen in de dag. Punt 3, opdrachten en deeltaken geven. Punt 4, structuur in uw taalgebruik`  

Bij een stabiele leefomgeving moet u denken aan de onrust wegnemen voor het kind. Opgeruimd en praktisch ingericht huis. Alle dingen hebben een vaste plek in het huis. Ordening aanbrengen in de dag door de aanwezigheid van een wekker en een weekagenda zodat duidelijk is welke afspraken er zijn gemaakt.

Denk ook aan een vast moment op een dag waarop je deze planning doorneemt. Structuur in taalgebruik kun je bieden door het aangeven van wenselijk gedrag waarbij je positief corrigeert (zeggen wat je wel wil dat hij/zij doet in plaats van wat je wil dat hij/zij niet doet). Breng dit consequent en ondubbelzinnig over.

 Van Lieshout geeft een opsomming van wat volgens haar de beste aanpak inhoudt. Ook hierin kunnen we terugvinden dat structuur van groot belang is. Een voorbeeld uit de lijst van van Lieshout (2010), pagina 213 is:

“geef korte, duidelijke en enkelvoudige opdrachten. Werk met een vaste lesstructuur en duidelijke tijdsafbakening. Noteer het huiswerk duidelijk op het bord en controleer of dit in de agenda is opgeschreven. Leg meteen de afgesproken sanctie op bij schending van de afspraak, zonder verder commentaar. Wees hierin zeer consequent.

Greenspan (2010) heeft in zijn allround interventie ook een onderdeel genaamd “het kind helpen om zijn gedachtegang te plannen en te structureren” Ook hij beschrijft hierin dat structuur rust en veiligheid biedt voor het kind. Verder beschrijft hij nog apart de gezinsdynamiek waarin hij dieper ingaat op de structuren die aangebracht moeten worden binnen het gezin. Het gaat hier met name om de ouders die het kind aanzetten tot nadenken.  Dit zodat zijn concentratievermogen wordt verbetert en hij leert argumenteren waarom hij iets wil .

Baert (2002), pagina 45 beschrijft in zijn transactioneel werken een onderdeel waarin hij pleit voor duidelijke aanwijzingen of instructie geven. Dit is zowel in de thuis situatie als op school belangrijk. Daarnaast spreekt hij over het duidelijk zijn over opvoedingsregels en afspraken te maken over het gedrag van het kind en positieve aandacht te geven aan het gedrag.

In onze beschrijving van de verschillende behandelmethodes maken wij niet specifiek onderscheidt tussen school en thuis. Dit omdat de methodes op beide plekken toegepast zouden kunnen worden. Zoals we al eerder beschrijven zijn we vooral gefascineerd geraakt door de verscheidenheid van meningen die mensen er op na houden over het fenomeen ADHD. We zijn het er wel over eens dat het bestaat maar de ideeën over de behandeling ver uit elkaar kunnen liggen.  Dit komt overigens vaker voor bij het behandelen van ziekten, dit geldt dus niet specifiek voor het behandelen van ADHD.

Theoretisch kader PDD-NOS

PDD-NOS is een ontwikkelingsstoornis die volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) valt onder de noemer autisme. 

De ontwikkelingsstoornis behoort tot een groepje van psychologische stoornissen die in de eerste levensjaren van het kind vaak door ouders al ontdekt worden. In de diverse literatuur die ik gebruik is een ieder het er over eens dat deze stoornis vermoedelijk het gevolg is van een klein genetisch of biochemisch probleem in de hersenen.

Anders dan bij mijn onderzoek naar ADHD is er een grote mate van consensus over het hoe om te gaan met kinderen die problemen ervaren in het autistisch spectrum. In dit theoretisch kader maak ik gebruik van een viertal bronnen waarvan twee boeken uit de bibliotheek, een internetbron en mijn eigen studieboek.

Allereerst ga ik beschrijven wat de achtergrond van deze stoornis is en vervolgens het verschil uitleggen tussen klassiek autisme en PDD-NOS. Hierna zal ik de kenmerken van PDD-NOS en een mogelijke behandeling beschrijven. Als laatste zal ik omschrijven hoe je het best om zou kunnen gaan met kinderen met PDD-NOS.

Volgens Frith (2009, pagina 56) is uit onderzoek gebleken dat 1% van de bevolking zou leiden aan een stoornis in het autistisch spectrum. Het autistisch spectrum omvat meerdere stoornissen en daarom is het lastig om deze 1% onder te verdelen in diverse stoornissen. In een brits onderzoek wordt uitgegaan van 0,2% klassiek autisme, de overige 0,8% bestond uit onder andere Asperger-syndroom en PDD-NOS. Uit deze cijfers die Frith angstaanjagend noemt rijst de vraag of er zo een toename is van kinderen/mensen met autisme. Zij verklaart dit aan de hand van het feit dat wij 50 jaar geleden nog niet erg veel wisten van autisme en daardoor alleen de klassieke vorm kenden.  Dit noemen wij  nu zwaar autisme. Daarnaast ging men er vroeger vanuit dat dit een zeer zeldzame stoornis was. Tegenwoordig kennen wij varianten in het autistisch spectrum.

Achtergrond PDD-NOS

http://www.pdd-nos.nl/index.html, 29 maart 2013, schrijft hierover dat het ontstaan van dit genetisch of biochemisch gedurende de zwangerschap optreedt. Het gaat hier om een meervoudige ontwikkelingsstoornis zonder dat er duidelijke grenzen aangegeven worden. De term PDD-NOS, Pervasive Development Disorder – Not Otherwise Specified dient in de Nederlandse taal vertaald te worden in de context van “in alle delen van de hersenen”. De symptomen zijn divers en afhankelijk van het feit of het kind een lichtere of zwaardere vorm van PDD-NOS heeft. Uit de symptomen blijkt of het een lichtere of zwaardere vorm betreft.  

Van Lieshout (2009, pagina 278) zegt hierover 

“het gaat om kinderen die op basis van hun gebrek aan sociale sensitiviteit en éénzijdige starheid ernstig beperkt worden in hun sociaal-emotioneel ontwikkelen en vaak ook in opleiding en  beroepsmatige ontplooiing”.

 De mate waarin zij problemen ervaren in hun sociale en communicatieve vaardigheden kunnen ernstig wisselen, afhankelijk van de zwaarte van de stoornis.

Verschil tussen klassiek autisme en PDD-NOS

Zowel  het klassiek autisme als PDD-NOS vallen onder de meervoudige ontwikkelingsstoornissen omdat de kernmerken erg op elkaar lijken. Daar waar de kenmerken duidelijker waarneembaar zijn spreken we van klassiek autisme. Dit geeft al aan hoe ingewikkeld het is om de een van de ander te onderscheiden en dus ook een juiste diagnose te kunnen stellen.

De site http://www.pdd-nos.nl/index.html, 29 maart 2013,  beschrijft de diagnostisering als volgt

“wanneer kinderen wel afwijkend gedrag vertonen maar niet geheel aan de genoemde kenmerken van autisme voldoen, krijgen zij de diagnose PDD-NOS”.

Kenmerken van PDD-NOS

Uit de verschillende literatuur die ik gebruik voor dit theoretisch kader zijn er een aantal kenmerken die steeds terugkomen. Te weten, een stoornis in de sociale interactie en dan vooral problemen met de wederkerigheid. Daarnaast een stoornis in de verbale- en non-verbale communicatie. Als derde valt te noemen een stoornis in de verbeeldingskracht. En als laatste een uiteenlopende mate van stroefheid in het denken en handelen wat als gevolg heeft een weerstand tegen veranderingen, een beperkte maar specifieke interesse en overgevoeligheid voor bepaalde prikkels die kunnen resulteren in paniekreacties of driftbuien

Mogelijke behandeling van PDD-NOS

Om het gedrag van deze kinderen te reguleren en zo positief mogelijk te benaderen, is het toverwoord structuur. Het is van groot belang om structuur aan te brengen in zoveel mogelijk facetten van hun leven. De site http://www.pdd-nos.nl/index.html, 29 maart 2013,  beschrijft de het bieden van structuur op drie vlakken, namelijk tijd, ruimte en regels. Een voorbeeld van tijd is dat je iedere dag hetzelfde doet op hetzelfde tijdstip. Structuur in ruimte houdt in dat je spullen een vaste plek geeft of bijvoorbeeld iedereen een vaste plek aan de tafel. In het kader van regels/afspraken is het van belang dat je de situatie voor het kind zo overzichtelijk mogelijk maakt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het geven van één opdracht tegelijk. Verder beschrijft de literatuur dat het erg belangrijk is om het gewenste gedrag te belonen dat om straf uit te delen. Dit helpt beter bij het beïnvloeden van het gedrag van het kind. PDD-NOS is geen aandoening waar het kind over heen groeit. Het is daarom van groot belang dat het kind leert hoe hij of zij het best zijn of haar leven vorm kan geven. Er wordt dan ook gesproken over gedragstraining of gedragstherapie waardoor het kind zichzelf leert kennen waar hij of zij het best in gedijt. Het gebruik van medicijnen kan soms helpen (vaak tijdelijk) maar lost het probleem absoluut niet op. Medicijnen die van toepassing zijn hebben het karakter dat ze het kind rustiger maken, denk hierbij aan het medicijn Ritalin. Als er sprake is van medicijngebruik moet dat ten alle tijden samen gaan met een vorm van gedragstraining of gedragstherapie. Doel hiervan is om uiteindelijk te kunnen stoppen met het gebruik van medicatie.

Omdat er vele gelijkenissen tussen klassiek autisme als PDD-NOS zijn, is zowel de behandeling als de onderwijsbehoefte voor beide diagnoses in principe hetzelfde. Mogelijk hoeft de behandeling van PDD-NOS wat minder intensief te zijn.

Omgang met kinderen met PDD-NOS

Los van het feit dat structuur al heel veel handvatten geeft over hoe om te gaan met deze kinderen (voor zowel ouders als leerkrachten), worden er in het boek Mijn kind heeft autisme, gids voor ouders, leerkrachten en hulpverleners nog een aantal hele duidelijke tips gegeven die zeer praktisch uitvoerbaar zijn. In het hoofdstuk “hoe communiceer ik met mijn kind” beschrijft Vermeulen (2006, pagina 158) het volgende over communicatie:

“ Communicatie is de basis van elke relatie. Het maakt de wereld begrijpelijker. Zonder communicatie zijn opvoeden en leren niet mogelijk. Communicatie is echter één van de probleemgebieden van kinderen met autisme. Het is dan ook van het grootste belang om een manier te vinden om met het autistische kind goed te kunnen communiceren”

Eén van de tips die hij geeft is om de mondelinge communicatie om te zetten in schrift, mogelijk met behulp van afbeeldingen. Hierdoor heeft het kind meer tijd om te begrijpen wat jij bedoeld. Deze manier van communiceren noemen we visuele communicatie. 

Een tweede tip die Vermeulen (2006, pagina 162,163) geeft is het werken met tijdsplanningen en dagschema’s. Ook dit is een vorm van visuele communicatie maar biedt ook veiligheid omdat het kind van te voren weet wat hij of zij gaat doen. Een dergelijk schema kan bestaan uit plaatjes en foto’s. Voorwaarde voor het gebruik van plaatjes is dat van te voren duidelijk moet zijn wat elk plaatje inhoudt.

Ik wil dit theoretisch kader afsluiten met een uitspraak gedaan door iemand die aan autisme lijdt uit het boek Autisme van Frith (2009, pagina 45).

“Hoe meer ik weet, hoe normaler ik me gedraag. Ik heb al van heel wat mensen gehoord dat ik me nu een stuk minder autistisch gedraag dan tien jaar terug. Mijn psyche werkt net als een zoekmachine op internet die zo is ingesteld dat het alleen naar afbeeldingen zoekt. Hoe meer plaatjes ik opsla op het internet in mijn brein, hoe meer sjablonen ik heb van hoe ik me in een nieuwe situatie moet gedragen”.